Perkembangan Terbaru Intervensi Koroner Perkutan Primer Print

Sebuah Upaya Meminimalkan Mortalitas Infark Jantung Akut

 

Oleh: Prof. dr. Hanafi B Trisnohadi, Sp.PD, Sp.JP

Yang dimaksud dengan tindakan intervensi koroner primer (PCI ) ialah suatu teknik untuk menghilangkan trombus dan melebarkan pembuluh darah koroner yang menyempit dengan memakai kateter balon dan seringkali dilakukan pemasangan stent.

Tindakan ini dapat menghilangkan penyumbatan dengan segera, sehingga aliran darah dapat menjadi normal kembali, dimana kerusakan otot jantung dapat dihindari.

PCI adalah pengobatan infark jantung akut yang terbaik saat ini, karena dapat menghentikan serangan infark jantung akut dan menurunkan mortalitas sampai dibawah 2%. Cara pengobatan ini telah berkembang dari pemakaian balon saja , lalu terapi tambahan seperti pemasangan stent, drug eluting stent, teknik direct stenting, thrombectomy, distal protection device dan obat-obat anti platelet seperti glycoprotein llb/llla inhibitor.

Infark jantung akut yang dikenal sebagai serangan jantung ialah keadaan dimana pembuluh koroner secara tiba tiba tertutup oleh trombus ( bekuan darah ).Otot jantung yang mendapat darah dan oksigen dari pembuluh tadi menjadi sakit karena kekurangan oksigen dan darah. Bila bekuan darah tadi tidak cepat disingkirkan maka otot jantung akan mengalami nekrosis.Berdasarkan pemeriksaan patologi dapat diketahui mekanisme terjadinya bekuan darah ; adanya ruptur plak, kerusakan endotel, atau erosi pada permukaan plak.Gambaran morfologi dan mikroskopik plak yang tidak stabil antara lain :

dinding plak yang tipis adanya inti lemak yang besar dan eksentrik, adanya makrofag yang menginfiltrasi plak.Biasanya ruptur terjadi pada lokasi yang mendapat stres terbesar yaitu ditepi plak yang eksentrik tadi.

Aktifitas peradangan pada plak mempunyai efek yang penting pada tebalnya dinding plak makrofag dalam plak mengeluarkan berbagai enzim proteolitik yang dapat merusak dinding plak dan membuat ateroma menjadi lemah. Enzim yang menyebabkan degradasi matriks ekstrasel antara lain serine protease (urokinase dan plasmin), cystin proteases (cathepsins), matrix metaloproteinases ( MMPs). Sebagai contoh makrofag MMPs, yang bekerja pada jaringan kolagen plak sehingga melemahkan fibrous cap yang menjadi dinding plak. Disamping itu stres oksidatif dan kapasitas anti oksidan dinding arteri juga memegang peran dalam terjadinya ruptur plak.

                                                                       

 

Gambaran klinis pada ruptur plak

Akibat terjadinya ruptur plak, aliran darah terganggu karena lumen tertutup trombus dan seringkali timbul spasme disekitar plak. Berat ringannya kejadian koroner tergantung pada perubahan alirandarah.Bila aliran darah tidak banyak berubah maka gambaran klinis hanya sebagai progresi plak yang asimtomatik. Bila aliran darah berkurang timbul keadaan angina tak stabil. Bila timbul blok total setelah ruptur dan kolateral tidak cukup, akan terjadi kerusakan otot jantung , diikuti infark jantung akut, dengan segala komplikasinya.

Angiografi koroner pada infark akut

Angiografi koroner bermanfaat pada jam jam pertama infark jantung sebagai pembuka jalan dalam tindakan angioplasti .Dari pemeriksaan dapat diketahui apakah pasien termasuk risiko rendah  dan tidak perlu dirawat lama , atau perlu tindakan angioplasti primer atau bedah pintas karena kelainan di left main atau penyempitan di 3 pembuluh utama

                                                                     

Terapi reperfusi untuk infark jantung akut

Reperfusi pembuluh yang tersumbat oleh trombus dapat dilakukan dengan pemberian obat trombolitik secara intravena atau intrakoroner, atau dengan cara mekanik (PTCA) atau kombinasi keduanya.

Pemberian obat trombolitik dapat menurunkan angka kematian sebesar 20-30% , dan merupakan pilihan pertama dalam pengobatan infark jantung. Tetapi masih ada keterbatasan karena adanya sisa plak (residual stenosis) yang sangat mengganggu.

Terapi trombolitik hanya memberikan aliran koroner yang sedang sedang saja dengan risiko reoklusi dan perdarahan intra kranial yang dapat fatal

Angioplasti primer segera setelah infark miokard akut dapat memberi informasi yang tepat mengenai lokasi dan beratnya sumbatan pembuluh koroner.

Angka keberhasilan untuk rekanalisasi lebih besar dan lebih cepat dibanding terapi trombolitik .

Angioplasti primer dapat dilakukan pada keadaan dimana terapi trombolitik merupakan kontra indikasi .

Diamater setelah angioplasti lebih besar dibandingkan dengan diameter setelah terapi trombolitik, sehingga mengurangi kemungkinan kambuh maupun iskemia rekuren.

 

Peran angioplasti primer dalam pengobatan infark jantung akut

 

Angioplasti primer ialah tindakan darurat untuk melakukan rekanalisasi dengan teknik intervensi perkutan. Pada angioplasti primer dipakai guide wire , balloon catheter , dan alat intervensi lainnya untuk menghilangkan trombus yang menutup pembuluh darah koroner, sehingga aliran darah menjadi normal kembali dankerusakan otot dapat dicegah.

Pada saat ini angka keberhasilan mendekati 100 %.

Stenting primer ( primary stenting ) dibandingkan angioplasti primer

Walaupun angioplasti primer lebih baik daripada terapi trombolitik , tetapi masih mempunyai kekurangan yaitu reoklusi dan restenosis yang disebabkan akumulasi trombosit pada tempat angioplasti.

Pemberian obat antiplatelet yang cukup , diharapkan dapat mengurangi kejadian tersebut.

Selain itu pemasangan stent secara primer dapat mengurangi kejadian reinfark, karena lumen lebih besar dan  restenosis / reoklusi berkurang .

Direct stenting

Direct stenting ialah pemasangan stent tanpa predilatasi dengan balon lebih dulu.

Keuntungannya ialah mengurangi waktu tindakan , radiasi dan biaya.

Pada pasien infark akut direct stenting dapat mengurangi embolisasi kebagian distal, mengurangi kejadian no flow dan memperbaiki pefusi ke bagian distal.

Drug eluting stent yang disingkat DES  ialah stent yang dilapisi obat untuk mencegah restenosis

 

Terapi tambahan :

Diberikan pada waktu tindakan PCI primer.Terdiri dari obat antiplatelet dan anti trombotik untuk mengurangi komplikasi akibat terbentuknya trombus .

Intra-aortic balloon counterpulsation dipakai pada sekelompok kecil pasien dengan risiko tinggi.

Aspirin : diberikan sesegera mungkin bila ada keluhan yang mencurigakan.Dimulai dengan dosis 162-325 mg aspirin uncoated.Tablet dikunyah untuk mencapai kadar yang cukup didalam darah.

Klopidogrel : diberikan kepada semua pasien yang akan dilakukan PCI. Dosis 300 mg diberikan 6 jam sebelumnya.Dalam keadaan darurat tanpa persiapan , dianjurkan diberikan 600 mg dilanjutkan dengan dosis 75 mg per hari.Dengan dosis 600 mg diharapkan efek anti platelet yang maksimal sudah tercapai dalam 2-3 jam.

GP llb/llla inhibitor : dianjurkan untuk diberikan pada infark jantung akut yang akan dilakukan PCI primer, terutama yang risiko tinggi, karena akan memperbaiki reperfusi dan menurunkan berulangnya infark dan mortalitas jangka panjang.

Heparin : diberikan secara intravena atau intra arterial sebesar 5000-10.000 unit pada pasien yang akan dilakukan PCI primer untuk mencegah trombosis.

Selama prosedur dianjurkan ACT ( activated clotting time ) sebesar 250-350 ; bila akan

diberikan GP llb/llla inhibitor dosis heparin dikurangi dan target ACT hanya 200-250 detik

 

Keterangan diatas jelas menunjukan bahwa pengobatan terbaik untuk infark jantung ialah dengan tindakan revaskularisasi.Dianjurkan pasien datang sebelum 6 jam , dan kamar kateter dapat disiapkan dalam 90-120 menit. Bila fasilitas PCI belum ada, dianjurkan pemberian terapi  trombolitik bersama aspirin dan obat standar lainnya.

 
The contents of this webpage are copyright � 2007-2008 Medistra Hospital. All rights reserved.
isuzu cikarang isuzu cikarang bekasi jakarta isuzu giga isuzu giga isuzu giga isuzu elf isuzu panther Dealer Isuzu Bekasi Cibitung Cikarang isuzu elf isuzu giga elf sparepart isuzu kredit isuzu harga isuzu promo isuzu dealer isuzu isuzu isuzu mobil isuzu bekasi isuzu online isuzu kita promo isuzu promo isuzu isuzu giga isuzu panther isuzu elf paket umroh Resep Masakan Resep Masakan